医院订阅哦！在上周，久越医疗采访了医院新生儿科的何广荣护士长，何老师分享了她关于新生儿PICC心电导联的一些临床经验，让我们受益颇多。本周，久越医疗给大家分享一篇何老师的论文。我科于年5-8月收治2例早产儿，1例男孩生后10分钟，主因早产33周、小于胎龄儿、低血糖入院，入院血糖2.2mol/L，体重g,诊断早产小于胎龄儿、低血糖；另一例男孩生后15分钟，主因早产30周，呼吸快入院，体重g,X片肺纹理毛玻璃样变，透光度减低，支气管充气征，诊断早产儿、呼吸窘迫综合症。两例患儿住院期间均需进行较长间肠外静脉营养治疗，因药物渗透压高故需置入PICC,通过对两例患儿进行血管评估，肢体静脉血管条件差，不宜置管，颈内静脉血管较充盈，因此两例患儿均选择在右侧颈内静脉进行PICC穿刺置管。置管经过：将患儿置于热辐射床上，取仰卧位暴露颈部，将超声仪探头置于患儿右颈内静脉位置，如果患儿不安静，可适当使用苯巴比妥钠镇静。采用３电极心电监护模式,在患儿左、右锁骨中线平第1肋间及心尖部各连接1个导联电极；其中右锁骨中线导联放置在转换适配器金属电极上，转换适配器上自带红色夹放置在病人右侧锁骨下。其余2个电极直接连接监护仪，以模拟标准肢体导联，调整波幅至Ⅱ导联P波。穿刺者左手将探头垂直放置患儿颈部，把颈内静脉置于超声屏幕的中央，选择最佳穿刺点。以30°角进针，速度不宜快，当屏幕血管内出现针尖亮点，穿刺针有回血时，将角度减至5-10度之间，再进针1-1.5cm，拔出针头，导管沿穿刺鞘缓慢送入血管内。将导丝与转换适配器连接，切换至心房内心电图模式，随着导管通过上腔静脉送入右心房，P波波幅形态逐渐变高变宽；当P波为1/2QRS波高度时,停止送管拔除支撑导丝，拔出并撕裂穿刺鞘，抽回血后盐水冲管，连接分隔膜接头，肝素封管，贴无菌透明贴膜。X光片显示：导管尖端位于上腔静脉与右心房交口的上方，见下图。两例患儿使用PICC导管进行静脉治疗分别为41天和50天，治愈拔管出院，未出现任何并发症。新生儿颈内静脉置管首选部位新生儿选择颈内置管以右侧颈内置管为首选部位，目前已取得广泛应用。迄今为止,该技术在新生儿中则极少被选用和报道,这可能与至今尚缺乏新生儿颈内静脉的解剖学资料有关。由于右侧颈内静脉距离上腔静脉近且血管岔路少，右颈内静脉与头臂静脉夹角显著大于左侧，表明右侧插管更容易由此进入头臂静脉，而Schummer等指出腔内心电图技术不适用于左侧置管，导管进入上腔静脉时与上腔静脉形成夹角，导管与静脉壁的接触会影响P波的观察。新生儿心房内心电图定位技术的临床应用心房内心电图定位技术是通过观察腔内心电图P波的特征性改变来判断导管尖端是否进入上腔静脉（superiorvenacava，SVC）及在上腔静脉内的位置由于国内没有对新生儿ECG技术的报道，因此同期我们做了例试验组与对照组病例，验证了P波的特异性，当P波为1/3QRS波幅时导管尖端位置在SVC上2/3，P波为1/2QRS波幅时，导管尖端位置在SVC下1/3或CAJ，符合PICC导管尖端位置的指南标准。周莲清等研究表明ECG技术能将PICC准确定位于上腔静脉下１/３的最佳位置。国外学者的观点：上肢PICC穿刺必须使得尖端放置在SVC中，足月儿需在右心房上2㎝，早产儿0.5-1.0㎝。很多作者强调放在上腔静脉和右心房连接处。另有报道新生儿上腔静脉长度为1.4--2.3cm，一个月婴儿体重增长0.7～1kg，身长增长3～4cm。若导管末端位于上腔静脉上段,极易因身体长轴的自然生长导致导管移位。特别是早产儿治疗时间相对较长，身长逐渐增加，因此后期导管会外移，可能会增加并发症的风险。另外的研究也表明：成年人血栓发生率与导管尖端位置的关系是：SVC上1/3为28.6%；SVC上2/3为3%；SVC与右心房交口处发生率最少为0%。因此我们选择P波为1/2QRS波幅时导管的位置。这也是国内首次报道有关新生儿ECG技术指标。FrancescaRossetti等总结认为，ECG方法对于新生儿很安全和准确，当使用专用ECG监护仪的情况下准确性为95.8%甚至高达98.8%。一些相同的研究对ECG技术结果做出了概括性总结:只要Ｐ波的形态和振幅发生变化，便可提示导管进入上腔静脉，对于心内心电图已出现特征性Ｐ波的病人，不必行Ｘ线胸片即可确认导管进入上腔静脉，对于无特征性P波或需了解PICC导管尖端具体位置的患者则可拍摄X线胸片。综上所述，对于外周静脉穿刺困难的新生儿采用颈内静脉，借助于超声引导及ECG定位技术，保证了穿刺的成功及导管尖端准确定位，减少放射损伤，确保患儿安全，降低并发症风险，有效提高工作效益，值得临床推广使用。
内容选自《介入放射学杂志》年5月第25卷第5期
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本文编辑：佚名
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